病例1：小李，身高150厘米，孕前身材較瘦小，孕39周超聲檢查雙頂徑9.4厘米，腹圍34.5厘米。醫(yī)生說(shuō)小李的孩子偏大，可能自己生比較困難。但小李堅(jiān)持要自己生，最終臨產(chǎn)后因第二產(chǎn)程延長(zhǎng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠，胎兒出生體重3.9千克。

　　病例2：小韓，身高165厘米，身材中等，孕40周超聲檢查雙頂徑9.9厘米，胎兒腹圍35.5厘米。因患有妊娠期糖尿病，考慮胎兒偏大，患者要求剖宮產(chǎn)終止妊娠，最終胎兒體重4.1千克。

　　什么是胎兒偏大呢？胎兒偏大與巨大兒有什么區(qū)別嗎？醫(yī)生用什么指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)胎兒的大小呢？發(fā)現(xiàn)胎兒偏大后孕婦需注意什么呢？胎兒偏大必須剖宮產(chǎn)嗎？讓我們一一來(lái)了解這些問(wèn)題。

　　怎樣判斷胎兒大?。?/p>

　　測(cè)量和評(píng)估胎兒發(fā)育是否正常的一種最明顯的方法是把胎兒的實(shí)際大小和懷孕同階段的胎兒預(yù)期大小相比較，以此來(lái)檢查胎兒成長(zhǎng)和發(fā)育的速度是否正常。

　　如果通過(guò)臨床測(cè)量評(píng)估孩子的大小高于懷孕同階段的胎兒預(yù)期大小，我們就考慮胎兒偏大。如果胎兒出生體重達(dá)到或超過(guò)4千克，我們就稱之為巨大兒。

　　預(yù)測(cè)胎兒大小的指標(biāo)？

　　迄今為止，尚無(wú)在宮內(nèi)準(zhǔn)確估測(cè)胎兒體重的方法，常在出生后診斷。我們可以通過(guò)以下方法判斷：

　　1.臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大，孕期體重增加明顯。

　　2.腹部檢查：腹部明顯膨隆，宮高＞35厘米。若宮高(厘米) 腹圍(厘米)≥140厘米，巨大兒的可能性較大。

　　3.B型超聲檢查：

　　頭臀長(zhǎng)對(duì)估計(jì)早孕孕齡可精確到3～5天之內(nèi)；雙頂徑和股骨長(zhǎng)度在中孕期最準(zhǔn)確；而聯(lián)合測(cè)量通常用于估計(jì)胎兒體重。

　　在孕14～16周，聯(lián)合測(cè)量是用于估計(jì)孕齡的最精確方法。多數(shù)情況下，雙頂徑是最簡(jiǎn)單的可重復(fù)測(cè)量的精確數(shù)據(jù)，誤差僅±7～10天。胎體大，胎頭雙頂徑＞10厘米，股骨長(zhǎng)≥8.0厘米，腹圍＞33厘米，應(yīng)考慮巨大兒。

　　另外，胎兒的大小還應(yīng)根據(jù)孕婦的身高、體重、腹壁脂肪厚度、腹壁松弛度、羊水量、先露高低等情況綜合判斷。

　　胎兒偏大的原因

　　胎兒長(zhǎng)得偏大有的是和遺傳因素有關(guān)，有的是和母親的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，有的是和母親患有疾病有關(guān)如糖尿病。

　　1.遺傳因素：如果父母的身材比較高大，生較大的胎兒的可能性比較大。

　　2.產(chǎn)次：人們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，胎兒的體重隨著母親的胎次、孕齡的增加而有所增加。

　　3.營(yíng)養(yǎng)：妊娠期營(yíng)養(yǎng)過(guò)盛與胎兒體重有一定關(guān)系，要求孕期營(yíng)養(yǎng)成分合理搭配，量與未孕期相同即可，產(chǎn)婦未孕前體重65千克以上者，常發(fā)生巨大兒。

　　4.糖尿?。涸袐D患糖尿病時(shí)，尤其是輕型糖尿病患者，常可分娩巨大胎兒。胎兒軟骨發(fā)育不良及胎兒甲狀腺功能低下，也可以導(dǎo)致巨大兒及畸形兒。

　　5.過(guò)期妊娠及胎兒過(guò)度成熟：過(guò)期妊娠如繼續(xù)發(fā)育，胎盤功能良好者可有巨大兒，但有的過(guò)期妊娠胎盤老化，羊水少，胎兒發(fā)育體重正常，但常合并胎兒宮內(nèi)窒息。

　　胎兒偏大對(duì)母兒的影響？

　　對(duì)母體的影響

　　1.可有軟產(chǎn)道損傷甚至子宮破裂。巨大兒頭盆不稱的發(fā)生率增加，臨產(chǎn)后胎頭不易入盆。巨大兒的雙肩徑大于雙頂徑，若經(jīng)陰道分娩，易發(fā)生肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)的發(fā)生率與胎兒的體重成正比。肩難產(chǎn)處理不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重的軟產(chǎn)道損傷甚至子宮破裂。

　　2.可有子宮脫垂及陰道前后壁膨出。產(chǎn)后可因分娩時(shí)盆底組織過(guò)度伸長(zhǎng)或斷裂，發(fā)生子宮脫垂及陰道前后壁膨出。

　　3.剖宮產(chǎn)發(fā)生率高。因胎兒偏大由順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的幾率變大。

　　4.易出現(xiàn)產(chǎn)后出血及感染。因胎兒偏大，再生產(chǎn)過(guò)程中由于子宮過(guò)度擴(kuò)張，子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，易發(fā)生產(chǎn)后出血及感染。

　　對(duì)胎兒的影響

　　巨大兒體積巨大，胎頭大，難以通過(guò)正常的產(chǎn)道，需手術(shù)助產(chǎn)。陰道分娩可引起顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷及麻痹，新生兒窒息甚至死亡。

　　發(fā)現(xiàn)胎兒偏大后孕婦注意什么？

　　患有糖尿病的孕婦巨大兒的發(fā)生率為26%，而無(wú)糖尿病孕婦的發(fā)生率僅為5%～8%。因此如果孕婦孕期血糖高，要嚴(yán)格控制血糖，并要定期監(jiān)測(cè)血糖，因?yàn)檠旱母咛菭顟B(tài)對(duì)寶寶不好。

　　有糖尿病的孕婦可以先控制一下飲食，糖類淀粉類少吃，適當(dāng)吃點(diǎn)肉類，多活動(dòng)，多食蔬菜多吃青菜。但是也不要把自己餓壞了，自己不感到饑餓就好。

　　胎兒偏大應(yīng)該如何選擇分娩方式？

　　大家心中有個(gè)疑問(wèn)，既然巨大兒生的時(shí)候這么危險(xiǎn)，是不是如果懷疑胎兒偏大剖宮產(chǎn)比較安全呢？究竟什么樣的情況需要剖宮產(chǎn)呢？

　　1.剖宮產(chǎn)

　　估計(jì)非糖尿病孕婦胎兒體重≥4.5千克，或糖尿病孕婦胎兒體重≥4.0千克，即使骨盆正常，但為防止母親產(chǎn)時(shí)損傷應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

　　2.經(jīng)陰道分娩

　　估計(jì)胎兒偏大的孕婦在生產(chǎn)過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。由于胎頭大且硬，不易變形，產(chǎn)程稍有延長(zhǎng)，及時(shí)找出產(chǎn)程緩慢的原因，故而不宜試產(chǎn)過(guò)久。陰道分娩時(shí)，在助產(chǎn)中應(yīng)特別注意肩難產(chǎn)。當(dāng)胎頭娩出后，寬大的肩部受阻，致成肩難產(chǎn)。分娩肩困難，如處理不當(dāng)，可致胎兒死亡。

　　所以，胎兒偏大的孕婦要在分娩前準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重，可通過(guò)B超測(cè)定頭圍、腹圍、胸圍，預(yù)測(cè)有無(wú)難產(chǎn)的可能，更重要的是孕期合理營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，如有糖代謝異常及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，預(yù)防巨大胎兒的發(fā)生。  文/方燕（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師）