●兒童骨折治療方法與成人有別，復(fù)位不當(dāng)容易發(fā)生骨折并發(fā)癥“肘內(nèi)翻”

　　●骨骺線是兒童骨骺最薄弱和最易骨折的部位，骨折手術(shù)中使用“可吸收釘”，容易“打壞”骨骺線，影響生長發(fā)育

　　3歲的小妍不慎摔倒后，肘部疼痛腫脹。爸爸張先生帶小妍到某小醫(yī)院就診，診斷為肱骨髁上骨折，醫(yī)生給她進(jìn)行手法復(fù)位和打石膏后，就讓她回家了。張先生不放心，第二天送女兒到大醫(yī)院復(fù)診，拍片發(fā)現(xiàn)骨折移位了。經(jīng)過手術(shù)切開復(fù)位鋼釘內(nèi)固定手術(shù)，小妍的肘關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。

　　小李今年21歲。5歲時她因摔跤而跌傷肘關(guān)節(jié)，當(dāng)時進(jìn)行了簡單的打石膏治療，肘關(guān)節(jié)能夠活動后，家人也就沒再管她。但之后，小李的手肘發(fā)生了“肘內(nèi)翻”，手臂垂下時，總是不聽話地往內(nèi)拐30度，提東西不順手，生活極不方便。去年，小李接受了截骨矯形鋼板固定手術(shù)。一年后，她取下鋼板，過上了正常生活。

　　專家指出，由于兒童處于成長發(fā)育期，在組織解剖、生理等方面均與成人有很大的區(qū)別。一些成人治療骨折的方法并不適合兒童。若治療不當(dāng)，會造成骨骺線損傷，引起骨骼生長延遲、骨關(guān)節(jié)畸形、肢體生長障礙，在成年后或出現(xiàn)后遺癥和并發(fā)癥。

　　文/記者莫冠婷 通訊員李冰潔

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院副院長、創(chuàng)傷骨科主任章瑩博士

　　肘部髁上骨折

　　治療不當(dāng)易發(fā)生肘內(nèi)翻

　　兒童上肢骨折多于下肢骨折，肘、手腕、前臂的骨折比較常見，其中，肘關(guān)節(jié)受傷最常見。章瑩介紹，兒童骨折門診中，約有30%屬于肱骨髁上骨折，也就是肘部上方2~3厘米處發(fā)生骨折。

　　肘內(nèi)翻是兒童肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥。章瑩說，兒童骨骼處于生長發(fā)育階段，一旦發(fā)生骨折，容易引起骨骺受傷。若未經(jīng)復(fù)位或復(fù)位不良，會導(dǎo)致骨生長機(jī)能紊亂，誘發(fā)繼發(fā)性畸形，“其中，肘內(nèi)翻最常見；當(dāng)然極少數(shù)也可能出現(xiàn)肘外翻?！笔裁词侵鈨?nèi)翻？章瑩解釋，正常情況下，肘關(guān)節(jié)自然肘外翻的角度稱為“提攜角”，女性的提攜角正常范圍一般在10~20度；男性為5~10度。當(dāng)提攜角減小消失甚至成為負(fù)角，就稱之為肘內(nèi)翻。

　　章瑩介紹，兒童骨折的診斷，首先是進(jìn)行物理檢查，醫(yī)生通過觀察和觸摸，判斷骨折的存在，如異?；顒?、畸形以及咔咔作響的“骨擦音”，是骨折的特有體征。此外，X線檢查不可缺少，可明確骨折類型、移位情況、是否存在原發(fā)病變?！暗⒁?，特別是打著石膏做檢查的患者，X線檢查容易把骨骺線誤診為骨折線?！闭卢撜f，此時可以通過對兩側(cè)作比照進(jìn)行判斷，或者進(jìn)一步做CT、MRI提高診斷水平。

　　保守治療

　　手法復(fù)位+ 固定

　　“保守治療和手術(shù)治療是兒童骨折的常見治療方法?！闭卢撜f，肘部髁上骨折、前臂內(nèi)側(cè)的尺橈骨骨折、小腿的脛腓骨骨折都可以使用手法復(fù)位。復(fù)位以后，還需要進(jìn)行固定。中醫(yī)一般用夾板固定，西醫(yī)使用石膏固定。“但固定時要注意防止壓迫，綁得太緊或?qū)е鹿墙钅らg隙綜合征，輕則造成缺血性攣縮，重則導(dǎo)致肢體缺血性壞死?！闭卢撎嵝颜f，防緊也要防松，要避免消腫后，骨折由于石膏松脫而“跑位”，因此，要定期拍片進(jìn)行復(fù)查。一般在固定后的3天是水腫的最高峰，受傷部位有可能出現(xiàn)顏色發(fā)紫、麻木、腫痛以及壓迫加重的表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行第一次復(fù)查。隨著腫脹慢慢消退，建議一周后復(fù)查拍片。接下來，半個月拍一次片。此后則按月拍片跟蹤。

　　在上述治療不成功的情況下，可以考慮牽引治療進(jìn)行復(fù)位和固定。5歲以下兒童的股骨干骨折，可進(jìn)行懸吊牽引治療?！盃恳委熆梢宰鳛榻K極治療，也可以為手術(shù)前緩解疼痛做準(zhǔn)備。”

　　手術(shù)治療

　　最好使用鋼針固定

　　章瑩說，手術(shù)方式一般能達(dá)到解剖復(fù)位的良好效果，減少骨折后的并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，因此，越來越得到大眾的認(rèn)可，但是要求比較高?！皟和钦凼中g(shù)，一般使用鋼針和鋼板固定，不使用髓內(nèi)釘固定。”他介紹，鋼針比螺釘細(xì)、損傷小、占位少，對需要穿過骨骺的小塊骨折，用鋼針固定效果較好。發(fā)生肱骨髁上骨折、膝關(guān)節(jié)骨折等關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般用直徑為1.5毫米左右粗的鋼針對骨折進(jìn)行固定?！叭缬娩摪骞潭ǎ中g(shù)中要注意盡量避免螺釘進(jìn)入骨骺線。在必須用鋼針穿過骨骺線時，要求盡量一次成功，避免反復(fù)穿過。如骨折塊較大，可互成角度穿入兩根針，加強(qiáng)固定。”兒童肱骨髁上骨折進(jìn)行鋼針固定手術(shù)，一般術(shù)后4~5周可將鋼針取出。

　　雖然近年來不少醫(yī)院在兒童骨折手術(shù)中使用可吸收釘，認(rèn)為可吸收釘具有無須二次手術(shù)取出的“優(yōu)勢”。但章瑩認(rèn)為，從專業(yè)角度而言，可吸收釘在兒童骨折的治療中并不值得推廣。他解釋說，一般使用兩根鋼針就能對骨折進(jìn)行固定，但如果使用可吸收釘，因其比較粗，直徑一般為2.7~3.5毫米，容易對骨骺線造成傷害。而且，可吸收釘螺紋小，把持力不好，易造成固定失效。此外，使用可吸收釘?shù)暮蠊y以預(yù)料，因?yàn)榭晌蔗數(shù)牟牧显谌梭w內(nèi)降解的過程中會產(chǎn)生酸性物質(zhì)，有可能對兒童骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響。

　　骨骺線

　　兒童獨(dú)具的生長功能結(jié)構(gòu)

　　據(jù)去年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，跌倒和溺水、道路交通傷害(車禍)被列為我國兒童的“三大殺手”。廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院副院長、創(chuàng)傷骨科主任章瑩表示，兒童骨折與成人骨折不同。兒童的骨骼處于生長階段，成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞豐富且活躍，骨折愈合速度快。一個月大的嬰兒2個星期就能愈合，而成人至少需要100天。

　　骨骺線是兒童骨骼的重要組織，與生長發(fā)育密切相關(guān)。章瑩介紹，成人的皮質(zhì)骨堅(jiān)硬，呈板層排列。兒童的骨骼柔韌性和彈性好，但無明顯的板層結(jié)構(gòu)，硬度不夠。兒童的長管骨兩端存在骨骺線。骨骺線在X光片中呈現(xiàn)近似波浪的線，實(shí)質(zhì)是一層軟骨樣組織，而且是用于生長的軟骨，年齡越小骨骺線越寬越明顯。一般14年后，長骨僅由骨干和骨端構(gòu)成，骨骺線逐漸閉合消失，人也不再長高了?！耙虼?，如果在發(fā)育過程中，骨骺線受到損傷，會影響骨骼發(fā)育。”章瑩提到，除了生長功能，兒童骨骼還是造血器官之一。